Manejo antitrombótico
Protocolo activo
›Calculadora ClCr (Cockcroft-Gault)
Cockcroft-Gault: ClCr = [(140−edad) × peso / (72 × Cr)] × (0,85 si mujer). En obesidad mórbida valora usar peso ajustado.
Comité multidisciplinar CAUSA — casos de difícil consenso
Para cirugía de alto riesgo trombótico no diferible u otras situaciones no reflejadas:
- Tfnos: 55118 / 55177 / 55931 / 55355
- Cardiología: Dr F. Martín Herrero — ext. 55823
- Anestesiología: Dr L. M. Vaquero — ext. 55177
›Tabla resumen — Suspensión (Vivas 2025)
| Fármaco | Mínimo | Bajo–mod | Alto |
|---|---|---|---|
| Acenocumarol | No suspender | 3 d (INR < 1,5) | 3 d (INR < 1,2) |
| Warfarina | No suspender | 5 d (INR < 1,5) | 5 d (INR < 1,2) |
| Apixabán/Riva/Edox | No suspender | 24 h | 48 h |
| Dabigatrán ClCr>50 | No suspender | 24 h | 48 h |
| Dabigatrán ClCr 30–50 | No suspender | 48 h | 96 h |
| Clopidogrel | No suspender | 5 d | 5 d |
| Ticagrelor | No suspender | 5 d (3 d en CABG) | 5 d |
| Prasugrel | No suspender | 7 d | 7 d |
| AAS ≤ 100 mg | Mantener | Mantener | Mantener salvo neurocir. |
Bridging HBPM: solo AVK riesgo alto, ½ dosis 24 h antes. Contraindicado en ACOD.
›Tabla resumen — Suspensión (CAUSA Tabla 13)
| Fármaco | Mínimo* | Bajo | Mod / Alto |
|---|---|---|---|
| Acenocumarol | No retirar | 3 d (INR < 1,5) | 3 d + bridging si TE alto |
| Warfarina | No retirar | 5 d (INR < 1,5) | 5 d + bridging si TE alto |
| Apixabán / Riva / Edox · ClCr > 30 | No retirar | 24 h | 48 h |
| Apixabán / Riva / Edox · ClCr 15–30 | No retirar | 48 h | 72 h |
| Dabigatrán · ClCr > 80 | No retirar | 24 h | 48 h |
| Dabigatrán · ClCr 50–79 | No retirar | 48 h | 72 h |
| Dabigatrán · ClCr < 50 | No retirar | 96 h | 120 h |
| Clopidogrel | Mantener | 5 d (mantener AAS) | 5 d |
| Ticagrelor | Mantener | 5 d | 5 d |
| Prasugrel | Mantener | 7 d | 7 d |
| AAS 100 mg | Mantener | Mantener | Mantener (susp. 3 d en intracraneal/canal espinal/retina) |
* Mínimo CAUSA: dental menor, derma/plástica menor, catarata tópica/peribulbar (Tabla 10). · Bridging AVK alto TE: HBPM dosis terapéutica completa hasta 24 h antes (no media). · ACOD: bridging contraindicado salvo casos excepcionales (Comité multidisciplinar).
AVK urgente (Fig. 4 Consenso)
- Comprobar fármaco, dosis, última toma. Solicitar INR + medidas locales.
- Si INR < 1,5 → operar.
- Si demorable 6–12 h → vit K 10 mg iv; repetir INR a las 6–8 h.
- Si NO demorable → vit K 10 mg iv + CCP según INR.
| INR | Dosis CCP (UI/kg) |
|---|---|
| 2,0–3,9 | 25 |
| 4,0–6,0 | 35 |
| > 6,0 | 50 |
PFC (10–20 ml/kg) solo si CCP no disponible.
ACOD urgente (Fig. 5 Consenso)
- Última toma + ClCr + medidas locales. Determinar valor plasmático del ACOD si disponible (objetivo < 30 ng/ml).
- Pruebas cualitativas: TTPa ratio < 1,2 (dabigatrán) · TP ratio < 1,2 (rivaroxabán). No fiable para apixabán/edoxabán.
- Si demorable lo suficiente y sin actividad → operar.
- Si actividad anticoagulante y NO demorable → reversor específico:
- Dabigatrán → idarucizumab 5 g iv.
- Rivaroxabán / apixabán → andexanet alfa.
- Edoxabán → NO indicado andexanet; usar CCP 50 UI/kg.
- Si reversor no disponible → CCP 50 UI/kg.
- Evitar anestesia neuroaxial en este escenario.
Antiagregación urgente
- Hemostasia local + transfusión de plaquetas si hemorragia activa (NO profilácticamente).
- Plaquetas poco eficaces con ticagrelor (unión reversible). Útil con AAS, clopidogrel y prasugrel (2–4 unidades).
- Cirugía cardiaca con ticagrelor: hemoperfusión con CytoSorb (~2–3 h).
- Bentracimab (reversor ticagrelor) no disponible para uso clínico.
- Desmopresina y procoagulantes no indicados de rutina (riesgo trombótico).
Fractura de fémur > 65 años — Anexo IX CAUSA
Cirugía precoz (24-48 h) reduce morbimortalidad. La técnica anestésica condiciona los tiempos de retirada.
| Fármaco | Anestesia general | Anestesia neuroaxial |
|---|---|---|
| AAS 100-150 mg | Ninguno | Ninguno |
| AAS > 150 mg | Ninguno | 3 días |
| Clopidogrel | 2-3 días | 7 d (5 d si VerifyNow OK) |
| Ticagrelor | 2-3 días | 5 días |
| Prasugrel | 3 días | 7 d (5 d si VerifyNow OK) |
| HBPM profilaxis | 12 h | 12 h |
| HBPM terapéutica | 24 h | 24 h (36 h si ClCr ≤ 30) |
| Fondaparinux | 36 h | 36-42 h |
| Dabigatrán | ClCr ≥ 80: 48 h · 50-80: 72 h · < 50: 96 h | 96 h |
| Apixabán / Rivaroxabán / Edoxabán | ClCr ≥ 30: 48 h · < 30: 72 h | 72 h |
| AVK (Sintrom/Warfarina) | INR > 1,5 → vit K 10 mg iv · operar si INR < 1,5 | INR < 1,3 + TP > 70% + TTPa ≤ 40 s |
Anestesia neuroaxial ofrece menor mortalidad hospitalaria y estancia más corta en este grupo (McIsaac 2018, Van Waesberghe 2017). Si no se puede esperar a los tiempos de neuroaxial → AG con bloqueo periférico ecoguiado.
Punción neuroaxial (CAUSA Tabla 16)
Intervalos antes de la punción / retirada de catéter (PTC-CTR-GE-19-01-03 v03).
| Fármaco | Antes punción | Tras punción/retirada |
|---|---|---|
| AAS / Triflusal / AINEs | No precisa | Tras retirada de catéter |
| AAS dosis > 200 mg | 3 días | 6 h tras retirada |
| Clopidogrel | 7 días (5 d si VerifyNow OK) | Tras retirada del catéter |
| Prasugrel | 7 d (5 d si VerifyNow OK) | 24 h (6 h si alto riesgo) |
| Ticagrelor | 5 días | 24 h (6 h si alto riesgo) |
| Ticlopidina | 10 días | Tras retirada del catéter |
| Cilostazol | 48-72 h | 5 h tras retirada |
| HBPM profiláctica | 12 h (24 h si ClCr < 30) | 6 h (24 h si punción hemática) |
| HBPM terapéutica | 24 h (36-48 h si ClCr < 30) | 6 h (no mantener catéter) |
| HNF iv | 4 h + TTPa ratio ≈ 1,5 | 1 h (6 h si hemática) |
| Fondaparinux 2,5 mg | 36 h (72 h si ClCr < 50) | 6 h tras punción |
| Dicumarínicos (Sintrom) | INR < 1,4 | Tras retirada · efecto > 12 h |
| Apixabán dosis altas | 48 h mínimo (ClCr normal < 65 a) | 4-6 h (24 h si traumática) |
| Apixabán dosis bajas | 36 h mínimo | 4-6 h |
| Rivaroxabán dosis altas | 48 h mínimo | 6 h (24 h si traumática) |
| Rivaroxabán dosis bajas | 24 h (30 h si ClCr < 30) | 6 h |
| Edoxabán 60 mg | 48 h mínimo | 4 h tras punción / 6 h tras retirada |
| Edoxabán 30 mg | 24 h (30 h si ClCr < 30) | 4 h / 6 h |
| Dabigatrán | 48 h (ClCr normal < 65 a). Si ClCr < 50 ajustar y solicitar prueba específica | 4 h punción / 6 h retirada |
| Sulodexida 12 mg/8 h | 24-48 h | 24 h tras punción |
| Hirudina | 8-10 h | 2-4 h |
| Iloprost | 1 h | 6 h |
| Fibrinolíticos | 24-36 h según fármaco | 4 h (24 h si hemática · 10 d si vaso no compresible) |
⚠ Procedimientos perimedulares = ALTO riesgo de sangrado. Si actividad anticoagulante presente o reversor administrado: contraindicado neuroaxial.
Punción neuroaxial (Consenso 2025 / SEDAR-ESAIC)
Tiempos entre última dosis y punción / retirada de catéter.
| Fármaco | Antes punción | Tras punción/retirada |
|---|---|---|
| AAS ≤ 100 mg | No precisa | Inmediato |
| Clopidogrel | 7 días | 6 h |
| Ticagrelor | 5 días | 6 h |
| Prasugrel | 7–10 días | 6 h |
| HBPM profiláctica | 12 h | 4 h (no antes) |
| HBPM terapéutica | 24 h | 4 h |
| HNF iv terapéutica | 4–6 h + TTPa | 1 h |
| Fondaparinux 2,5 mg | 36–42 h | 6–12 h |
| AVK (warfarina/aceno) | INR < 1,4 | Tras retirada de catéter |
| Apixabán / Rivaroxabán / Edoxabán | 3 días (≥ 72 h) | 6 h |
| Dabigatrán ClCr > 80 | 72 h | 6 h |
| Dabigatrán ClCr 50–80 | 96 h | 6 h |
| Dabigatrán ClCr 30–50 | 120 h | 6 h |
⚠ Si actividad anticoagulante presente o reversor administrado en urgente: contraindicado bloqueo neuroaxial. Considerar bloqueo periférico ecoguiado.
Bloqueos nerviosos periféricos
Profundos (paravertebral, plexo lumbar, ciático proximal, infraclavicular, ganglio estrellado, plexo cervical profundo, paraesternal): aplicar mismos márgenes que neuroaxial.
Superficiales (interescalénico, supraclavicular, axilar, femoral, fascia ilíaca, TAP, erector espinal, intercostal, etc.): NO suspender antitrombóticos salvo casos excepcionales de alto riesgo de sangrado.
Calculadoras clínicas
Estratificación de riesgo perioperatorio
Checklist Vía RICA
Por fases · marcar ítems aplicados al paciente
Fármacos perioperatorios
Profilaxis antibiótica · Calculadora de dosis OFA
›Principios fundamentales SMS 2024
- Indicación: obligatoria en limpia-contaminada y contaminada. En limpia: solo si prótesis o inmunodepresión.
- Timing: 30–60 min antes de la incisión. 120 min para vancomicina y fluoroquinolonas.
- Dosis única estándar: sin beneficio en extender > 24 h tras cierre.
- Redosificación intraop: si la cirugía dura más de 2 vidas medias o sangrado > 1500 mL.
- Ajuste por peso: cefazolina 3 g (en lugar de 2 g) si IMC > 35.
- Colorrectal: añadir PAQ oral (neomicina + metronidazol) la tarde anterior, combinada con la IV.
Laparoscopia · PAROS/RECOVER
Recom. 65 · BNM profundo + PIA mínima
Convencional
12–15 mmHg
BNM moderado · TOF 1–3
RICA 2026
5–8 mmHg
BNM profundo · PTC 1–2
Beneficios demostrados
- ✓QoR-15 mayor a 24 h (menor dolor parietal y referido en hombro)
- ✓Menos íleo paralítico transitorio y NVPO
- ✓↓ biomarcadores de hipoxia esplácnica, daño endotelial y citoquinas
- ✓↓ infecciones a 30 d (neumonía, ISQ, colecciones pélvicas)
- =Sin diferencia en control oncológico, márgenes ni complicaciones intraop.
›Monitorización BNM
- TOF (Train Of Four)
- Bloqueo moderado: 1–3 respuestas. En profundo: 0 respuestas.
- PTC (Conteo Postetánico)
- Cuantifica el bloqueo profundo cuando TOF=0. Objetivo PAROS: PTC 3–5. Objetivo RECOVER y RICA 2026: PTC 1–2.
- Aceleromiografía
- Imprescindible para titular el rocuronio (infusión o bolos seriados) y evitar reversiones inadvertidas.
›Reversión: sugammadex
| Situación | Dosis |
|---|---|
| Bloqueo moderado (TOF 1–2) | 2 mg/kg IV |
| Bloqueo profundo (PTC 1–5, TOF 0) | 4 mg/kg IV |
| Reversión inmediata tras intubación | 16 mg/kg IV |
Objetivo de reversión: TOF ratio ≥ 0,9 confirmado. Peso real. Atención a reincurarización con dosis subterapéuticas. Contracepción hormonal: usar barrera 7 días.
›Ajuste por especialidad
- Colorrectal
- PIA 5–8 mmHg + BNM profundo PTC 1–2 (estándar PAROS/RECOVER).
- Bariátrica
- PIA 10–12 mmHg + BNM profundo PTC 1–2 (restricción parietal por panículo adiposo). Posición rampa antitrendelenburg, FiO₂ mínima eficaz, profilaxis NVPO triple.
- Ginecológica oncológica
- Cirugías >4–6 h: redosificar antibiótico, GDFT estricta, epidural torácica/lumbosacra.
Perfiles por especialidad
Adaptación de la Vía RICA según el tipo de cirugía
Algoritmo COMPRICA
Rescate del paciente que se desvía de la Vía RICA
Referencia rápida
Recomendaciones, conceptos, siglas y IA